腺样囊性癌

流行病学：腺样囊性癌虽然可以发生于任何年龄，但以40～60岁占绝大多数，女性稍多于男性，约1.2∶1。大涎腺中最常见发生于颌下腺，小涎腺最多见于腭腺，国内一组资料显示91例(1960～1982年)中，发生在颌下腺者17例，占18.6%，居首位；其次为腮腺(14例)及舌下腺(12例)；腭腺22例，占24.1%。国内外有关腺样囊性癌在不同腺体发生的构成比各不相同，如程瑁等报告的225例中，发生于腭腺者87例(38.7%)，腮腺35例(15.6%)居第二位，舌下腺仅4例。Spiro等分析242例腺样囊性癌，小涎腺发生者171例，其中64例发生于腭腺。大涎腺者71例，其中35例发生在腮腺，33例在颌下腺，舌下腺仅3例。虽然腺样囊性癌在各部腺体发生构成比不是数一数二，但却在颌下腺及舌下腺中是居首位的恶性肿瘤。

病因：病因不明。

发病机制：涎腺组织内发生的腺样囊性癌大体上似与周围组织界限清楚，但剖面所见肿物无包膜，仔细审视可见其向周围组织浸润情况。少数病例亦有包膜，但常不完整。剖面实性，白色或灰白色，并无一般所述的“囊腔”，而往往有出血灶。光镜下见瘤细胞的大小、形状和染色特性基本一致，深染的细胞核和稀少的细胞质，核仁不明显。这些细胞排列组合成不同的形态类型，根据WHO分类分为3种亚型：①腺样(筛孔状)型：上皮细胞巢内有许多圆柱状腔隙，形成一种筛孔状结构。无细胞的腔隙内包含有稀薄的嗜碱性物质或嗜酸性的玻璃样变性。超微结构观察表明这种腔隙是假性囊肿(pseudocyst)，构成一种细胞外小腔(extracellular compartment)，衬以重复折叠的基础膜(basement membranes)，在常规HE染色呈玻璃样变性。免疫组化染色表明围绕假性囊肿的是变异的肌上皮细胞。这种筛孔状结构是腺样囊性癌典型的、最具特征性而易于认识的形态结构。除此尚可见到一些小细胞团或条索状结构。肿瘤间质为典型纤维样并呈玻璃变。②管状型：瘤细胞排列呈腺管状，纵向切面呈管状。腔内含有少量的嗜酸性物质，PAS染色阳性。常和筛孔状表现共存，并可见相互移行部分。③实质型：瘤细胞形成大小不等的巢或呈片状，没有或很少如筛孔状所见的腔隙以及管状结构。成片的细胞团中偶见中心坏死。在这种类型中可见细胞呈多形性和有丝分裂相，此现象在前述2型中极少见。

    虽然腺样囊性癌的组织病理可以划分为3种类型，但并无纯筛状型、管状型和实质型。3种表现可以在同一肿瘤体中存在，类型的划分主要是根据上述成分所占的比重。无论哪种类型，镜下都可见到神经周围间隙以至神经纤维内有肿瘤侵犯。过去曾认为神经周围间隙是“淋巴性”的，现今都认为神经周围在解剖上存在有一疏松的潜在间隙，并不是神经周围淋巴性组织。腺样囊性癌侵犯神经并循其扩展是其特点但非独有，神经周围侵犯也见于涎腺导管癌、多形性低度恶性腺癌等。侵犯血管、甚至在血管腔内有血栓，在腺样囊性癌也是常见的组织病理表现。

    腺样囊性癌是一种侵袭性很强的肿瘤，常见包膜内、甚至包膜外都有癌细胞浸润。邻近肿瘤的组织如肌、骨及骨膜等，肉眼观察近似正常组织而镜检常见癌细胞浸润，因此很难确定肿瘤所累及的解剖范围。栓塞性的区域淋巴结转移率很低，如有发生多为分化差的实质型，或原发部位在舌根者。腺体周围淋巴结侵犯是常见现象，Allen和Marsh的研究表明是肿瘤的直接侵犯而不是栓塞性转移。腺样囊性癌远处转移发生率较高，据程珺等分析225例，远处转移率为26%，主要转移部位是肺。Spiro等报告远处转移率达32%。手术后局部复发率极高，程瑁报告49.3%的病例有1～5次复发。Conley等分析134例，42%的病人有1或多次复发。Perzin等注意到复发和组织类型之间的关系：管状型为59%，筛状型为89%，而实质型为100%。因此，控制局部复发和远处转移是临床治疗中的主要问题。

临床表现：腺样囊性癌一般生长缓慢，近期可生长加速，常为病人就诊的主诉症状之一。另一就诊的主诉症状则属神经方面，如自发痛或触疼，但均不重，或呈胀痛、轻微刺疼感。舌下腺或颌下腺发生者常有患侧舌痛，比较集中于舌尖。患者舌麻或舌下神经麻痹征象时有所见，有时病人就诊于神经科而忽略末梢神经变化致延误诊断。确切病期很难确定，短者数周，长者可达数年或十余年。临床检查肿块大小不一，小者活动、轻微触痛，误诊为淋巴结炎者并非少见。肿块大者触诊硬如板样，活动度差，皮肤受压变薄但不与皮肤粘连。发生于口腔小涎腺者黏膜变薄，常见肿瘤表面毛细血管扩张，可因创伤发生溃疡。累及鼻腔或上颌窦者可有鼻塞或鼻出血，也有不少病例可有眶下或上唇麻木症状。发生于腮腺者视肿瘤所在部位可有某一分支或全部面神经麻痹现象。X线检查虽可显示有骨破坏征象，但有不少病例X线检查骨小梁结构正常而术后病理检查骨髓腔内有广泛的癌细胞浸润。常规胸片检查非常必要，以确认有无肺转移。

鉴别诊断：病理诊断上对实体型者应与基底细胞腺癌、导管癌、上皮-肌上皮癌相鉴别。鉴别点：

    1.基底细胞腺癌组织学特点  有车轮状漩涡及鳞状化生；外周细胞呈栅栏状排列，而实性型腺样囊性癌没有此结构。基底细胞腺癌多见有核分裂及肿瘤团块或条索内毛细血管；而实体型即少见。实体型腺样囊性癌多见有腺管样结构，神经周围瘤细胞浸润。而基底细胞腺癌则少见腺管样结构及周围神经细胞浸润。

    2.导管癌，该瘤团块中心坏死形成粉刺样结构。细胞质嗜酸，常见核分裂。而腺样囊性癌不具备，有明显瘤细胞神经浸润。

    3.上皮-肌上皮癌  有典型上皮-肌上皮癌呈双套层结构，即导管样结构的腔面导管上皮细胞外层透明肌上皮细胞。

治疗：腺样囊性癌的临床处理：根据文献资料和国内经验，建议应遵循以下原则。

    1.应有足够广泛手术切除缘，应当废除那种把腺样囊性癌当作低度恶性处理的老概念。

    2.应当根据不同原发部位的特点制定不同手术原则。

    (1)原发于腭部，特别是硬软腭交界者，原发灶切除应扩大到包括翼板和翼腭管在内的整块切除。

    (2)原发于腮腺者，面神经保留应予慎重。

    (3)原发于舌下腺者应切除较长一段舌神经；舌神经远离肿瘤并向近心端追踪；原发于下颌下腺者，如果发现舌下神经增粗者也需要断然牺牲患侧舌及舌下神经。

    3.术后常规补充放疗。

    4.由于腺样囊性癌淋巴结转移率低，对腺样囊性癌除舌根部，一般勿须作颈淋巴清扫术。

    5.鉴于腺样囊性癌远处转移率高的特征，应遵守术前禁忌切开活检；术后给予化疗的原则。

    关于腺样囊性癌已往认为对放疗不敏感。但近年来研究结果表明：腺样囊性癌对放疗有一定敏感性，作为配合术后辅助治疗，可以提高对肿瘤局部控制率，有利防止远处转移。

    俞光岩一组病例资料，手术加放疗者3、5、10年生存率，分别为93.8%、92.9%及83.3%，而单纯手术者分别为71.9%、55.6%和24%，因此，术后辅助放疗是十分必要。

预后：腺样囊性癌的近期生存率较高，远期生存率低，上海第二医科大学133例腺样囊性癌的治疗结果，3、5、10、15生存率分别为88.72%、73.95%、42%及30%。北医一组病例3、5、10年生存率分别为76.3%、64.4%及36.7%。Con-ley报道5年生存率为64%，10年为40%，15年23%。分析影响腺样囊性癌的预后，主要是腺样囊性癌组织类型。国内一组资料显示133例腺样囊性癌以管状型预后最好，筛孔型其次，实体、实体伴坏死型最差。

    根据WHO分析资料，筛状型-管状型的复发和转移率为14%～36%，8年生存率为57%～100%；而实体型复发和转移率达70%，而8年生存率仅为32%。据北医资料表明：小涎腺5年生存率78.1%，而大涎腺仅为48.2%，其中以下颌下腺预后最差，因为远处转移率高达60%。其5年生存率仅为27.3%。

预防：